高額療養費の所得区分が「住民税非課税など(低所得)」になる方 【平成29年8月以降の申請】 ・貼付台紙兼マイナンバー情報連携申出書. 随時. 第三者行為 ... 高額療養費の支給を受けるための申請書。 ・金融機関、支店番号、口座番号、口座名義人がわかるもののコピー(被保険者本人のもののみ) ・後見人が申請する場合は、後見人であることの家庭裁判所の審判等のコピー(全ページ) 2. 交通事故や第三者行為によるケガの届 ; 情報提供サービス; 申請書ネットプリント; 現在位置:全国健康保険協会 > 申請書のご案内 > 健康保険給付の申請書 > 健康保険高額療養費支給申請書. 名 称 申請書 記入例 こんなときに; 第三者行為による健康保険使用申請書 第三者行為による傷病届〔交通事故用〕 2 ※4 同じ世帯で、過去12か月間に高額療養費の支給を3回受けている場合の、4回目からの自己負担限度額 同じ世帯で、同じ月に21,000円以上の自己負担金額を2回以上支払った場合は、それらの金額を合算して、上の表の自己負担限度額を超えた額が支給されます。 高額療養費支給申請書; 注:交通事故などの第三者行為により本人負担がないなど、医療機関へ支払いをしていない場合、高額療養費を返還してもらうことがあります。 これから高額療養費に該当する予定の人 受付場所. 健康保険高額療養費支給申請書 令和01年09月19日 申請書様式. 葬祭費支給申請書 ; 第三者行為による傷病届 ; 食事療養標準負担額減額等認定申請書 ; 高額療養費支給申請書 ; 療養費支給申請書 ; 海外療養費用添付書類(診療内容明細書・領収明細書) 資格取得喪失届出書 ; 受付期間. 健康保険 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 -健康保険 高額療養費(外来年間合算)自己負担額証明書-第三者行為・事故等に関する書式. 第三者行為による傷病届. 本庁国民健康保険課給付係、各支所市民課・総務市民課国� 高額療養費の支給 更新日:2019年7月1日 窓口で支払った保険適用医療費の一部負担金が、1カ月で一定の額(自己負担限度額)を超えたときに、超えた分が申請により後から支給されます(食事代、差額ベッド代等は対象外)。


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